NORMOGASTROL EFG 20 MG 14 COMPRIMIDOS GASTRORRESISTENTES

- Antiúlcera péptica, inhibidor de la bomba de H+/K+. El pantoprazol es un benzimidazol que actúa como inhibidor específico, no competitivo e irreversible de la bomba de protones (IBP) o ATPasa H+/K+, localizada en la superficie de la célula parietal gástrica. El bloqueo de dicha bomba de protones impide la producción de ácido gástrico, tanto basal como ante un estímulo, independientemente de cuál sea este (acetilcolina, gastrina o histamina).
Pantoprazol s un profármaco con naturaleza de base débil, que tras su absorción es distribuido por el organismo, y en especial en la luz de los canalículos secretores de la célula parietal. Aquí, y en presencia de medio ácido, sufre una reacción química no enzimática dando lugar a la forma activa, un derivado sulfonamido totalmente hidrófilo, que tiende a acumularse en los canalículos y unirse a la bomba de protones mediante puentes disulfuro con los residuos de cisteína de la cadena alfa-luminal.
Debido a la formación de enlaces covalentes, la única forma que tiene la célula parietal de recuperar su actividad secretora es la síntesis de nuevas bombas, lo que supone un gran período de tiempo y explica la larga duración de los efectos de los IBP, que pueden llegar a durar hasta 4 días tras la administración de una dosis única, y a pesar de sus bajas t1/2.
Los efectos sobre la producción ácida comienzan a aparecer al cabo de 15-30 min (i.v.) o 2,5 h, y se pueden prolongar durante 24 h. En algunos estudios se ha comprobado que la secreción basal de ácido clorhídrico no se normaliza hasta 7 días después de la suspensión de pantoprazol.

- Se recomienda confirmar la curación de las ulceraciones mediante endoscopia antes de suspender el tratamiento.
- Los IBP podrían enmascarar los síntomas de tumores digestivos de esófago o estómago. Se recomienda vigilar estrechamente a los pacientes tratados con un IBP durante periodos prolongados, superiores a 1 año. Si el paciente experimenta síntomas como pérdida de peso importante e injustificada, vómitos frecuentes, disfagia, hematemesis o melena, se recomienda realizar un diagnóstico diferencial.
- En caso de aparición de diarrea grave y prolongada se investigará la posible infección por Clostridium difficile.
- El tratamiento con IBP durante un periodo prolongado ha dado lugar raramente a cuadros graves de hipomagnesemia, que podría asociarse a hipocalcemia. Si el paciente experimenta síntomas como astenia, mareo, tetania, convulsiones o arritmia cardiaca se determinarán los niveles de magnesio, y en caso de hipomagnesemia se suspenderá el tratamiento y se administrará un suplemento de magnesio.
- Los antiulcerosos podrían interferir en el diagnóstico de tumores neuroendocrinos, al incrementar los niveles del marcador específico cromogranina A (CgA), dando lugar a falsos negativos. Suspender el antiulceroso al menos 5 días antes de la prueba, y si no se hubieran normalizado sus niveles, repetir la prueba a los 14 días de la suspensión.
- Monitorización:
* Pruebas de funcionalidad hepática (transaminasas, bilirrubina) en pacientes con funcionalidad hepática grave (clase C de Child-Pugh).
* Niveles de magnesio a nivel basal y periódicamente en pacientes tratados durante largos periodos con pantoprazol, tratados con digoxina o con fármacos que pudieran dar lugar a hipomagnesemia, como diuréticos.

No se han descrito problemas específicos en ancianos que obliguen a un reajuste posológico. No obstante, hay que tener en cuenta que en los pacientes > 65 años podría producirse una reducción fisiológica de la funcionalidad hepática.

- No suspenda el tratamiento hasta que así lo indique su médico, aunque los síntomas hayan desaparecido. Una suspensión prematura podría hacer que los síntomas reapareciesen.
- Si está en tratamiento “a demanda” (administrando cuando aparecen los síntomas), comunique a su médico y/o farmacéutico cualquier cambio en su sintomatología habitual.
- Avise a su médico acerca de los medicamentos que esté tomando.
- Informe a su médico y/o farmacéutico si presenta alguno de estos síntomas:
* Diarrea intensa y/o persistente.
* Pérdida de peso importante e injustificada, vómitos frecuentes, dificultad para tragar o presencia de sangre en vómitos o heces.
* Cansancio injustificado, mareo, rigidez muscular, convulsiones o arritmias cardiacas.

- Hipersensibilidad a pantoprazol, a cualquier otro IBP, o a cualquier otro componente del medicamento.

No parece presentar efectos significativos. Es poco frecuente que aparezcan mareos, y en raras ocasiones visión borrosa y vértigo.

Categoría B de la FDA.
Seguridad en animales: la administración en rata y coneja a dosis superiores a las recomendadas en humanos no se relacionó con efectos teratógenos o embriotóxicos.
Seguridad en humanos: se ha evaluado la seguridad gestacional de los IBP (entre ellos lansoprazol, omeprazol y pantoprazol) en varios ensayos clínicos y metaanálisis, y no se han encontrado efectos teratógenos o embriotoxicidad, aunque tampoco pueden descartarse completamente, especialmente en el caso de reacciones adversas fetales raras o de aparición retardada. No obstante, y en función de la información obtenida en estudios con animales, el riesgo no sería muy elevado.
Se desconoce si pantoprazol podría atravesar la placenta, pero debido a su bajo peso molecular este paso es posible. Otros IBP como omeprazol tienen capacidad para atravesar esta barrera. No obstante, debido a la alta unión a proteínas plasmáticas y baja t1/2, la cantidad que podría acceder al feto no se estima que pudiera ser muy alta.
Se recomienda usar con precaución, restringiendo su empleo a situaciones en las que no existen alternativas terapéuticas más seguras, y los beneficios superan los posibles riesgos.
Efectos sobre la fertilidad: no se han realizado estudios específicos acerca de sus efectos sobre la fertilidad.

Vía oral, parenteral:
El pantoprazol es un profármaco, y tras su absorción y distribución a la célula parietal, se transforma por una reacción química catalizada en medio ácido en el derivado sulfonamido activo.
Presenta una farmacocinética lineal a dosis entre 10-80 mg.

- Tratamiento a corto plazo de los síntomas del [REFLUJO GASTROESOFAGICO], como [HIPERACIDEZ GASTRICA] o regurgitación ácida en adultos.

- Anticoagulantes orales. Se han descrito casos de aumentos del INR en pacientes tratados con un anticoagulante y un IBP. Se recomienda usar con precaución, monitorizando el INR.
- Clopidogrel. Se han descrito reducciones en el efecto antiagregante en pacientes que recibieron omeprazol. Pantoprazol parece no interaccionar con clopidogrel, si bien se recomienda usar con precaución, monitorizando el efecto del clopidogrel.
- Fármacos con absorción dependiente de pH. El incremento del pH producido por los antiulcerosos podría modificar la absorción de determinados medicamentos, al favorecer o reducir su disolución en el medio acuoso del contenido gástrico. De tal manera se ha observado un incremento en la absorción de digoxina, así como una reducción en la de antifúngicos azólicos (itraconazol, ketoconazol, posaconazol), micofenolato mofetilo, rilpivirina, vitamina B12 e inhibidores de la tirosina-kinasa (dasatinib, erlotinib, gefitinib, lapatinib, nilotinib, pazopanib).
Es rara la aparición de toxicidad por digoxina, pero ante sus graves efectos se aconseja precaución en pacientes ancianos tratados con altas dosis. Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de digoxina.
- Inductores/inhibidores enzimáticos. Pantoprazol se metaboliza por CYP2C19 y en menor medida por CYP3A4, por lo que sus niveles plasmáticos podrían modificarse por inhibidores potentes (fluconazol, fluvoxamina, ticlopidina) o inductores (rifampicina) de ambos isoenzimas. También existen ciertos riesgos con fármacos que afecten a un solo isoenzima, especialmente al CYP2C19, que es el mayoritario. No se considera necesario un reajuste posológico, ya que el efecto sería como el observado en metabolizadores lentos, pero podría ser más importante en caso de insuficiencia hepática grave y tratamiento a largo plazo.
- Inhibidores de la proteasa (IP). Los IBP podrían alterar los niveles plasmáticos de determinados IP, bien por el incremento del pH o por la inhibición del CYP2C19.
Se han descrito reducciones importantes en los niveles plasmáticos de nelfinavir y de atazanavir. No se aconseja combinar con nelfinavir o atazanavir. Si no fuera posible evitar esta asociación, se aconseja aumentar la dosis de atazanavir de 300 a 400 mg y no exceder la dosis de pantoprazol de 20 mg/24 h. No obstante, este incremento de dosis no contrarrestó totalmente el efecto sobre los niveles plasmáticos del atazanavir, por lo que se aconseja evaluar la respuesta en el paciente.
Se ha descrito un incremento en los niveles de saquinavir de hasta el doble.
Finalmente no se han observado alteraciones farmacocinéticas importantes al combinar con amprenavir, darunavir, fosamprenavir, lopinavir o tipranavir.
- Metotrexato. Los IBP podrían aumentar los niveles séricos de metotrexato.
No se han encontrado interacciones farmacológicas al asociar a antiácidos, metoprolol o teofilina.

Seguridad en animales: no se dispone de datos
Seguridad en humanos: El pantoprazol se excreta en la leche en pequeñas cantidades, dejando de ser detectable a partir de las 6 h de la administración. Se estima que la dosis que recibiría un lactante sería alrededor del 0,14% de la dosis administrada a la madre.
Se desconocen las consecuencias que podría tener para el lactante, aunque hay que tener en cuenta que los IBP son fármacos lábiles a pH ácido, motivo por el cual se administran por vía oral como formas gastrorresistentes.
Se recomienda suspender la lactancia o evitar su administración.

No se ha evaluado la seguridad y eficacia en niños y adolescentes < de 18 años, por lo que no se recomienda su utilización.

- Comprimidos gastrorresistentes: ingerir enteros con ayuda de un vaso de líquido. No deben masticarse, triturarse ni partirse.

Administración oral:
- Adultos:

POSOLOGÍA EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA

- Insuficiencia hepática leve a moderada (clases A y B de Child-Pugh): no requiere reajuste posológico.
- Insuficiencia hepática grave (clase C de Child-Pugh): dosis máxima 20 mg/24 h.

POSOLOGÍA EN INSUFICIENCIA RENAL

No requiere reajuste posológico.

- [INFECCION DIGESTIVA]. El incremento del pH gástrico producido por los antiulcerosos podrían favorecer la colonización del aparato digestivo por determinados microorganismos patógenos, como Salmonella, Campylobacter e incluso Clostridium difficile en pacientes hospitalizados. Se recomienda realizar un diagnóstico diferencial de [COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA] en pacientes tratados con un antiulceroso en los que aparezca diarrea grave.
- Tratamiento a largo plazo. Los antiulcerosos eliminan los síntomas relacionados con las enfermedades del ácido, que son comunes a los de procesos malignos como [CANCER DE ESTOMAGO] o [CANCER DE ESOFAGO]. Por tanto, existe el riesgo de retrasar el diagnóstico de estos procesos.
Se recomienda que los pacientes que reciban un tratamiento prolongado, superior a un año, sean sometidos a una vigilancia regular, y que se les advierta que notifiquen la presencia de otros síntomas asociados a estas neoplasias, como pérdida de peso importante e injustificada, vómitos recurrentes, disfagia o vómitos en sangre o heces. En caso de sospecha de algún proceso digestivo grave se recomienda realizar un diagnóstico diferencial.
- [DEFICIT DE VITAMINA B12]. El aumento del pH producido por los fármacos antiulcerosos podría disminuir la absorción de la cianocobalamina, por lo que se recomienda tenerlo en cuenta en personas con bajos depósitos de esta vitamina, como en pacientes con [DESNUTRICION] o dietas vegetarianas estrictas sin suplementación es esta vitamina, o situaciones en las que podría verse reducida su absorción, como en [ALCOHOLISMO CRONICO], [SINDROME DE MALABSORCION] o situaciones que pudieran dar lugar a malabsorción, como [ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL] o procesos quirúrgicos mayores del aparato digestivo.
- [HIPOMAGNESEMIA]. El tratamiento con IBP se ha relacionado con la aparición de casos graves de hipomagnesemia, que podrían asociarse a [HIPOCALCEMIA]. Su frecuencia no se ha estimado, pero se considera rara. No obstante, se debe tener en cuenta la gran utilización de estos fármacos, por lo que su impacto clínico podría ser importante. La mayoría de los pacientes que presentaron hipomagnesemia estaban en tratamiento a largo plazo (al menos 3 meses y fundamentalmente 1 año).
Se recomienda monitorizar los niveles de magnesio al inicio del tratamiento y periódicamente a lo largo del mismo en pacientes en tratamiento a largo plazo con IBP, en tratamiento con digoxina o con fármacos que pudieran dar lugar a hipomagnesemia, como los diuréticos.
En caso de aparición de síntomas de hipomagnesemia, como cansancio, mareo, tetania, delirio, convulsiones o arritmia cardiaca se determinarán los niveles de magnesio. La hipomagnesemia responde a la eliminación del IBP y la administración de suplementos de magnesio.
- [OSTEOPOROSIS]. La administración de IBP a altas dosis y durante periodos prolongados de tiempo (> 1 año) se ha relacionado con un incremento del riesgo de fractura de cadera, muñeca y vertebral, especialmente en personas de edad avanzada y con factores de riesgo. Se aconseja por tanto que las mujeres con osteoporosis reciban un tratamiento y un aporte adecuado de calcio y vitamina D.
- [NEUMONIA]. El tratamiento con IBP se ha relacionado con casos de neumonía, incluyendo neumonía adquirida en la comunidad (CAP), neumonía intersticial o neumonía nosocomial. El riesgo parece ser mayor en pacientes que acaban de iniciar un tratamiento (especialmente < 2 días), más que en tratamientos de larga duración.
- Interferencias analíticas. El incremento del pH gástrico inducido por los antiulcerosos pueden incrementar los niveles plasmáticos de gastrina (que suelen volver al nivel basal a las 4 semanas de suspender el tratamiento) y de cromogranina A (CgA).
La CgA es marcador específico de tumores neuroendocrinos, por lo que los antiulcerosos podrían dar lugar a falsos positivos cuando se utilice este marcador en las pruebas diagnósticas. Por tanto, debe suspenderse cualquier antiulceroso al menos 5 días antes de la determinación de CgA. Si los niveles de CgA no se han normalizado en este periodo, la prueba deberá repetirse 14 días después de la suspensión del antiulceroso.
- [INSUFICIENCIA HEPATICA]. Pantoprazol se elimina fundamentalmente por metabolismo hepático, por lo que podría producirse una acumulación del fármaco. No obstante, tras la administración diaria no se ha observado acumulación, y de hecho no parece necesario proceder al reajuste de la posología. Se aconseja usar con precaución, especialmente en pacientes con insuficiencia hepática grave (clase C de Child-Pugh), en los que debería monitorizarse la funcionalidad hepática (niveles de transaminasas). En caso de un incremento significativo, suspender el pantoprazol.

Pantoprazol suele ser bien tolerado, y en los ensayos clínicos sólo el 5% de los pacientes experimentó alguna reacción adversa, por lo general leves y transitorias. Las reacciones adversas de pantoprazol parecen ser dosis-independientes.
Las reacciones adversas se describen según cada intervalo de frecuencia, considerándose muy frecuentes (>10%), frecuentes (1-10%), poco frecuentes (0,1-1%), raras (0,01-0,1%), muy raras (<0,01%) o de frecuencia desconocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).
- Digestivas: poco frecuentes [NAUSEAS] y [VOMITOS], [DOLOR ABDOMINAL], [DIARREA], [ESTREÑIMIENTO], [FLATULENCIA], [DISTENSION ABDOMINAL], [SEQUEDAD DE BOCA].
- Hepáticas: poco frecuentes [AUMENTO DE TRANSAMINASAS] (AST, ALT y GGT); raras [HIPERBILIRRUBINEMIA]; frecuencia desconocida [ICTERICIA], [INSUFICIENCIA HEPATICA], [HEPATITIS].
- Cardiovasculares: poco frecuentes [ALTERACIONES DEL ELECTROCARDIOGRAMA]; frecuencia desconocida [TROMBOFLEBITIS].
- Neurológicas/psicológicas: poco frecuentes [CEFALEA], [MAREO], [SOMNOLENCIA], [INSOMNIO]; raras [DISGEUSIA], [DEPRESION]; muy raras [DESORIENTACION]; frecuencia desconocida [ALUCINACIONES], [CONFUSION].
- Respiratorias: frecuencia desconocida [NEUMONIA].
- Genitourinarias: poco frecuentes [DISFUNCION ERECTIL]; raras [GINECOMASTIA]; frecuencia desconocida [NEFRITIS INTERSTICIAL].
- Dermatológicas: poco frecuentes [ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [PRURITO]; raras [ANGIOEDEMA], [URTICARIA]; frecuencia desconocida [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD], [ERITEMA MULTIFORME], [SINDROME DE STEVENS-JOHNSON], [NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA].
- Alérgicas: raras [REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD], incluyendo [ANAFILAXIA].
- Osteomusculares: poco frecuentes [FRACTURA DE CADERA], [FRACTURA VERTEBRAL] o de muñeca; raras [DOLOR OSTEOMUSCULAR], [MIALGIA]; frecuencia desconocida [RABDOMIOLISIS].
- Oftalmológicas: raras [TRASTORNOS DE LA VISION], como [VISION BORROSA].
- Hematológicas: poco frecuentes [EOSINOFILIA]; raras [AGRANULOCITOSIS]; muy raras [TROMBOPENIA], [LEUCOPENIA], [PANCITOPENIA]; frecuencia desconocida [NEUTROPENIA].
- Metabólicas: raras [HIPERCOLESTEROLEMIA], [HIPERTRIGLICERIDEMIA]; frecuencia desconocida [HIPONATREMIA], [HIPOMAGNESEMIA], [HIPERGLUCEMIA]; [DEFICIT DE VITAMINA B12].
La hipomagnesemia puede cursar con [ASTENIA], [MAREO], [TETANIA], [DELIRIO], [CONVULSIONES] o [ARRITMIA CARDIACA] entre otras. En caso de aparición de síntomas se determinarán los niveles de magnesio. La hipomagnesemia responde a la eliminación del IBP y la administración de suplementos de magnesio.
- Generales: poco frecuentes [MALESTAR GENERAL], [ASTENIA]; raras [FIEBRE], [EDEMA MALEOLAR].

Síntomas: se han administrado dosis de hasta 240 mg (i.v.) en un periodo de 2 min, sin observarse reacciones adversas.
Tratamiento:
- Antídoto: no existe antídoto específico.
- Medidas generales de eliminación: no se espera que sea fácilmente dializable debido a su elevada unión a proteínas plasmáticas.
- Medicación: tratamiento sintomático.